Истории болезни различаются по своим объемам и количеству данных. Так, фельдшер скорой помощи обычно ограничивается основными моментами, такими как имя больного, его жалобы, фармакологические аллергии и предварительный диагноз. При помещении в стационар обычно создается более подробная история болезни, включающая перенесенные в детстве болезни, состояние всех систем органов и так далее.
Информация, полученная при беседе с врачом, всегда дополняется данными осмотра.
Если этого недостаточно для постановки диагноза, больному ставится предварительный диагноз, и назначаются дополнительные исследования, например, лабораторные анализы, рентгенография и тому подобное.
По результатам обследования создается план лечения.
Основное содержание анамнеза
Создавая историю болезни ОРВИ, врач задает такие вопросы:
- Имя, фамилия, возраст.
- Рост и вес. Если это история болезни ОРВИ у детей, указывают, соответствуют ли эти показатели возрастным нормам.
- Основная жалоба, например, «боль в горле, субфебрильная температура в течение 3 дней».
- Подробности об основной жалобе – был ли контакт с инфекционными больными, переохлаждение, нет ли признаков воспаления других респираторных органов и т.д..
- Сопутствующие заболевания – хронические болезни, врожденные пороки, непереносимости и т.д.
- Предшествующие болезни (был ли гепатит и тому подобное).
- Семейный анамнез – болезни родственников, имеющие отношение к основной жалобе.
Детские инфекции – были ли краснуха, корь, скарлатина, коклюш (очень важно при составлении истории болезни ОРВИ по педиатрии).- Условия проживания, род занятий, профессиональные риски, семейное положение, употребление наркотических веществ (в т.ч. табака, алкоголя), недавние поездки за границу, наличие домашних животных.
- Регулярно употребляемые лекарства (в том числе БАДы, витаминные комплексы, препараты народной медицины).
- Лекарства, принимаемые в связи с основной жалобой (например, первые 2 дня вы сбивали температуру панадолом, капали в нос нафтизин и т.д.).
- Медикаментозная аллергия, аллергия на латекс и т.д..
Обычно врачи ограничиваются несколькими из вышеуказанных вопросов. Во-первых, врач примерно представляет, чем именно вы страдаете, и задает только уместные в данном случае вопросы, необходимые для уточнения диагноза и исключения состояний с подобными симптомами. Во-вторых, это просто экономит ваше и его время.
Обзор систем органов
Несмотря на то, что ОРВИ в основном поражает систему дыхания, состояние других систем органов также учитывается при постановке диагноза. Это делается для исключения других болезней, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез и другие. Помимо этого, осмотр может выявить нарушения, которые больной забыл упомянуть при беседе с врачом.
Медики структурируют обзор систем органов таким образом:
- Со стороны дыхательной системы рассматривается наибольшее количество симптомов. Врач находит ответы на такие вопросы:
- есть ли кашель, какой он (сухой, мокрый), какая мокрота, какие мышцы участвуют в акте кашля, сопровождаются ли приступы болью, есть ли хрипы в легких;
- нарушено ли носовое дыхание, есть ли отек слизистой оболочки, мокрота, ее характер;
- состояние горла – красное, отекшее, с наличием гнойных пробок или без.
- Состояние сердечнососудистой системы - боль в грудной клетке, одышка, боль в сердце при кашле, учащенное сердцебиение.
Желудочно-кишечный тракт – не беспокоит ли расстройство желудка, кишечника, метеоризм, боль в животе.- О состоянии мочеполовой системы говорит частота мочеиспускания, боль при мочеиспускании, цвет урины, выделения из половых органов. При составлении истории болезни ОРВИ взрослого могут потребоваться данные о половой жизни – количество половых партнеров, способ предохранения (для исключения венерических заболеваний, многие из которых на ранней стадии напоминают простуду).
- При ОРВИ страдает и нервная система. Врач выясняет, беспокоит ли головная боль, слабость, головокружение, потеря координации.
- Со стороны костно-мышечной системы могут наблюдаться такие изменения, как боль в мышцах и суставах (особенно выражена при гриппе). Важно указать, есть ли у родственников заболевания данной системы, так как осложнением ОРВИ нередко является воспаление суставов.
- Кожа – отсутствие сыпи и т.д..
Пример краткой истории болезни ОРВИ
Паспортные данные.
- Фамилия Имя Отчество
- Дата рождения: 18/12/1997 (18 лет)
- Пол: М
- Вес 65 кг, рост 176 см (со слов больного).
- Профессия: студент
- Дата осмотра: 16 февраля 2016 г
- Основная жалоба: слабость, головные боли в височных и лобной области, мышечные и суставные боли, повышение температуры до 38,5 С, заложенность носа, сухой мучительный кашель.
- Жалоб со стороны других органов нет.
Анамнез болезни.
Болезнь началась остро, с поднятия температуры до 38,5 С. Появились слабость, головная и мышечная боль. Больной принял парацетамол. На следующий день, 16.02.16, появились небольшой насморк и сильный кашель. Температура тела снова повысилась до 38,5 С, в связи с чем больной обратился в поликлинику.
Живет в общежитии. Жилищные условия удовлетворительные.- В контакте с инфекционными больными не был (со слов больного).
- Прививки соответствуют графику вакцинации.
- Наркотические вещества не употребляет.
Объективное обследование:
- Средняя тяжесть болезненного состояния. Температура тела 38,5 С.
- Носовое дыхание затруднено, отек слизистой оболочки, насморка нет. Пальпация пазух носа безболезненная.
- Миндалины не гипертрофированы. Лимфатические узлы в норме.
- Дыхание поверхностное. Влажный кашель, признаки трахеита.
Предварительный диагноз.
ОРВИ, грипп.
План лечения.
- Постельный режим.
- Обильное питье и полноценное питание.
- Медикаментозное лечение: парацетамол при повышении температуры от 38,5 С, каметон-спрей при насморке, сироп от сухого кашля, поливитамины.